［氏名］性別、年齢（生年月日）、住所
［障害・症状］
受診・来談の理由…主訴、自発的来談か、依頼者のすすめによるのか
障害や症状の経過…初発年月日、急性に、しだいに、発生前後の心理的、身体的問題点（主要、副次的）、悪化や軽快に作用した要因（天候、季節、過労、月経、ストレス）、これまでの治療や相談の種類とその反応。
障害や症状の受け取り方…主訴をどのように考え、感じているか、病識
現在の医学的・精神医学的診断名
健康調査表、心理テスト所見
［生活歴］
胎生期…母親の年齢、健康状態、妊娠への反応、胎児の状況
出生時…在胎期間、体重、分娩状況（正常、難産、鉗子、帝王切開、仮死産、その他の障害）
乳児期…ミルク（母乳、人工、混合）、発育状況（首のすわり、生歯、微笑、人見知り、立ちはじめ、歩行、発語、あとおい）、授乳、離乳
幼児期…ちえつき、排泄の躾、弟妹誕生への反応、動作や遊びの特徴、性格的傾向、両親の躾（厳格、支配、拒否、冷淡、過保護、不安定、矛盾）、父母代理との関係
学童期…就学時の問題、学校生活（教師、友人との関係、クラスや仲間内での位置、成績、得意、不得意、転校、課外活動、興味、遊びなど）、家庭生活（両親の躾とそれへの反応）
青年期…心身発育、第二次性徴、反抗期、性格変化、中学・高校・大学での学校生活での問題点（進学、受験、友人関係）、就職についての問題点、家庭での問題点、恋愛
成人期…性生活、結婚（見合、恋愛、離婚、再婚）、妊娠、夫婦間の緊張や問題点、性生活の満足度、姑、子どもとの関係、職業、趣味、宗教
［家族歴］
遺伝…
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